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이른둥이(미숙아)란?
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임신 주수37주 미만에 태어난 아기를 이른둥이(미숙아)라고 하며 조산아(早産兒)라고도 합니다.
특히 출생시 체중이 2,500g 미만인 환아를 저출생체중아라고 부르고
특히 1,500g 미만인 경우를 극소 저출생체중아, 1000g 미만인 환아를 초극소 저출생체중아라고 합니다.
저출생체중아의 2/3가 미숙아입니다.
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미숙아들은 신체의 여러 기능이 만삭아에 비해 미숙합니다.
뇌혈관계가 불완전합니다.
뇌출혈(또는 두개내출혈)은 미숙아의 가장 심한 합병증 가운데 하나로, 출생체중이 적을수록 빈도가 증가합니다. 별다른 증상이 없다가 영유아기에 뇌성마비 증상을 보일 수 있고, 특히 80~90%가 출생 후 3일 이내, 99%가 1주일 이내에 출혈이 발생하므로 본원에서는 1,500g 미만의 미숙아의 경우 출생 후 머리 초음파검사를 기본적으로 시행하고 있습니다.
심혈관계가 불완전합니다.
특히 32주 미만의 미숙아는 괴사성 장염이 잘 올 수 있습니다. 이 병은 사망 위험이 높고 장기간 금식으로 인해 성장지연을 초래할 수도 있어 조심스러운 식이 진행과 상황에 따른 조기치료가 중요합니다.
34주 미만의 미숙아는 빨기 반사와 삼킴반사가 불완전하고 소화장애가 잘 있을 수 있어 당분간 위장관 튜브로 영양을 공급하는 경우가 많으며, 오랫동안 정맥영양공급이 필요할 수도 있습니다.
눈 발달이 불완전합니다.
미숙아 망막증은 산소치료를 오래 받은 아기뿐만 아니라 산소치료를 받지 않았더라도 망막에 염증성 변화를 일으켜 시력장애 등이 생길 수 있습니다. 본원에서는 미숙아로 출생하였거나 출생 후 산소치료를 받았던 신생아들은 망막검사를 시행합니다.
체온조절기능이 덜 발달되어 있습니다.
주변 온도의 변화에 따라 저체온증에 빠지기 쉽고, 이로 인해 무호흡이나 대사저하를 가져올 수 있어 보육기(인큐베이터)에서 돌보기도 합니다. 또 발한기능 미숙으로 열을 잘 발산해내지 못하여 고체온이 오기도 합니다.
호흡기계가 불완전합니다.
미숙아는 폐호흡을 원활하게 해주는 폐표면의 활성물질(표면활성제) 생산이 부족하고 폐조직 발달이 불충분하여 호흡장애를 가져오는 유리질막병이 생길 수 있습니다. 이 때문에 일부 미숙아들은 출생 직후부터 인공호흡기 치료와 인공계면활성제 치료가 필요할 수 있습니다.
또한 여러 가지 원인에 의해 혹은 특별한 원인이 없이도 호흡이 20초 이상 정지되는 무호흡이 자주 발견됩니다. 특히 자궁내 감염이 있었거나 오랫동안 인공호흡기(산소)치료를 받은 미숙아는 폐손상이 지속되면서 만성폐질환(기관지폐이형성증)이 올 수 있습니다.
장(腸) 발달이 불완전합니다.
기본적인 난임검사에서 원인이 밝혀지지 않았거나 이상이 없는 경우로, 전체 난임의 10-15%를 차지합니다. 미세한 결함들이 상호 복합적으로 작용하여 수정 또는 착상실패를 일으키는 것으로 추측됩니다.
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미숙아 망막증(Retinopathy of Prematurity)
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안구 뒤쪽에 위치하는 망막은 눈에 비친 영상을 뇌로 전달하는 기능을 담당하고 있는데, 이 부분에 혈액을 공급하기 위해 필요한 혈관은 정상적으로 임신 16주경부터 발달이 시작되어 대부분의 경우 40주경에 완성됩니다.
하지만 미숙아로 태어난 아기는 이와 같은 정상적인 발달과정에 문제가 발생하여 출생 후에도 혈관생성이 지속됩니다. 그 결과 섬유 혈관성 조직의 성장, 눈 속 출혈 및 망막이 안안구부터 떨어지는 망막박리가 생기게 되면 시력장애를 초래하게 됩니다. 또한 고농도의 산소, 쇼크, 가사, 저체온, 비타민 E의 결핍 등이 망막 혈관 조직의 증식을 초래할 수 있습니다.
미숙아로 태어나는 아기의 5% 정도가 미숙아망막증과 관련된 망막의 섬유화 변화를 보이며 1.2% 정도가 이로 인하여 실명한다고 보고되고 있습니다. 미숙아 망막증의 후기 합병증으로는 사시, 약시, 심한 굴절이상, 백내장, 녹내장 등이 발생할 수 있어서 지속적인 추적관찰이 필요합니다.
진단은 신생아집중치료실마다 검사 시기의 차이는 있으나 대개 35주 미만으로 출생하였거나 8시간 이상 고농도 산소치료를 받은 환아를 대상으로 생후 4-6주경 첫 안과 검진을 시행하고, 검진 결과에 따라 1-2주마다 추적관찰을 합니다.
검사에서 심하지 않은 미숙아 망막증(1기-2기)을 보이는 경우는 자연히 좋아지는 경우도 있지만, 3기의 경우에는 레이저 치료를 이용하여 비정상적인 혈관 생성을 막아주는 치료가 필요합니다. 하지만 심한 미숙아 망막증은 치료에도 불구하고 섬유화된 조직의 형성으로 망막의 중심시력을 담당하는 황반의 편위가 발생할 수 있으며 망막박리까지 동반되는 경우는 실명할 수 있습니다.
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무호흡(Apnea)
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미숙아의 무호흡은 크게 두가지로 나눌 수 있는데 주기성 호흡은 5-10초간 숨을 쉬지 않은 후에 바로 10-15초간 빠른 호흡(50-60/분)이 나타나는 것을 말합니다. 미숙아 무호흡은 20초 이상의 무호흡이 있거나 무호흡이 있으면서 맥박이 느려지거나 산소 포화도가 떨어지는 청색증을 동반하는 경우 정의합니다.
특발성 미숙아 무호흡의 경우는 선행 질환 없이 나타나며 연약한 인두가 호흡시 짜부라지는 폐쇄성 무호흡과 뇌간의 호흡 중추의 미숙함으로 인해 숨을 쉬려는 노력이 부족한 중추성 무호흡을 들 수 있습니다. 그 외에 질환에 의해서도 무호흡이 생길 수 있는데, 저혈당증, 뇌막염, 약물, 출혈, 경련 등에 의해 중추신경계의 호흡 조절이 직접적으로 억제되는 경우, 패혈증이나 빈혈, 폐렴과 같은 관류 장애, 폐렴, 유리질막병, 지속성 폐고혈압증과 같은 환기 장애가 원인이 될 수 있습니다.
무호흡의 위험이 있는 경우 호흡수, 심박동수, 산소포화도의 지속적인 감시가 필요합니다.
간헐적인 무호흡의 경우는 피부자극, 중화 온도의 환경 유지만으로도 회복될 수 있지만, 반복적이고 지속적인 무호흡의 경우는 bag과 mask 환기를 요하며 저산소증을 치료하기 위해 산소투여가 필요합니다. 특발성 미숙아 무호흡증의 경우는 아미노필린(aminophylline)이나 caffeine, doxepram 등의 약물을 투여하면서 코를 통한 양압환기 등으로 보조적으로 치료합니다.
치료에 반응이 없거나 중증이고 반복적인 경우가 아닌 경우 예후는 양호하며 특히 미숙아 무호흡의 경우는 교정연령 35주경에 대개 소실됩니다.
아주 작은 미숙아의 경우에는 드물게 35주 이상까지도 미숙아 무호흡증이 지속되어 산소와 모니터를 가지고 퇴원하게 되는 경우도 있습니다.
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기관지폐이형성증(만성폐질환, Bronchopulmonary dysplasia)
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전통적으로는 유리질막증의 치료를 받은 환아가 급성기를 지나 출생 후 4주가 지났는데도 산소를 필요로 하면서 가슴부위 방사선 사진상에서 양쪽 폐에 전반적으로 탁하고 공기 기관지 음영 및 많은 기포모양의 소견을 보이는 경우를 말합니다만, 최근에는 산전의 감염과 관련되어 유리질막증의 발병 없이도 조기에 서서히 폐 병변이 진행되는 경우도 이 질환의 범주에 포함시키고 있습니다.
주로 고농도의 산소치료 및 장기간 인공호흡기 치료를 필요로 했던 출생체중 1500g 미만의 미숙아에서 잘 나타나고 경과가 좋은 경우 생후 수개월에서 1년 사이에 차차 회복될 수 있지만 생후 1세까지 산소 의존성을 보이는 경우에는 치료가 어렵습니다. 심한 경우 인공호흡기 기간 및 산소치료기간을 줄이기 위하여 제한적으로 스테로이드 치료가 필요할 수 있습니다.
질환에 대한 치료로는 충분한 영양공급이 매우 중요하며 필요에 따라 이뇨제 및 기관지 확장제 그리고 감염 예방을 위한 보조적 치료가 필요합니다.
기관지폐이형성증으로 진단된 경우 퇴원 이후 RSV 바이러스에 의한 심한 모세기관지염에 걸릴 수 있는데 심한 경우 입원하여 인공호흡기 치료가 필요할 정도로 매우 심한 상태가 될 수 있어 이를 예방하기 위하여 Synagis라는 주사를 투여할 수 있습니다.
주사는 유행시기에 걸쳐 월 1회 총 5회로 투여하게 됩니다. 다만 국내 보험기준의 문제점으로 인해 일부 환자에서는 사용에 경제적 제한을 받고 있습니다.
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미숙아 동맥관 개존증(Patent ductus arteriosus:PDA)
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동맥관은 출생 전 태반에서 태아의 심장으로 혈류 순환을 위해 대동맥과 폐동맥 사이에 열려있는 혈관을 말하며 출생 후에는 탯줄의 연결이 끊어지고 신생아의 자발 호흡이 시작되면서 반드시 막혀야 합니다.
그러나 출생 후에도 이러한 정상적인 동맥관 폐쇄가 일어나지 않아서 동맥관이 비정상적으로 열려있는 상태를 동맥관 개존이라고 합니다. 미숙아에서는 유리질막증, 저산소증, 저혈압, 폐미숙 등의 여러가지 원인으로 동맥관이 늦게 닫힐 수 있어, 좌측 심장에서 몸 쪽으로 가야 할 피가 동맥관을 통해 폐로 가게 되어 결국 폐에 부담을 주고 다시 심장으로 돌아옴으로써 지속될 경우 심장 부전 및 호흡곤란이 발생할 수 있습니다. 선천성 심장병의 5~10%로 비교적 흔한 기형이며 남자에서보다 여자에서 약 3배가량 더 흔합니다.
진단은 임상적으로 의심되는 경우 심장 초음파를 통해 열려 있는 동맥관을 확인할 수 있습니다. 이뇨제 및 수분 제한 치료로 호전될 수 있지만 동맥관이 크거나 증상이 있는 경우에는 대개의 경우 인도메타신이라는 주사약을 우선적으로 투여하여 치료하게 됩니다. 이 약물은 혈소판 감소, 소변량 감소, 괴사성 장염 등이 있을 경우에는 사용할 수 없으며 2-3회 반복 투여에도 동맥관이 닫히지 않는 경우 또는 심장부전이 심하고, 인공호흡기 의존도가 심한 경우에는 동맥관을 묶어주는 수술이 필요할 수 있습니다.
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